I en aula på Nya Karolinska sitter ett 40-tal uniformerade militärer sida vid sida med sjukvårdspersonal som ser ut att precis ha gått av sina skift. Flertalet militärer i civil uniform – alltså funktionsbyxor och fleecetröja – sitter också där. De blandas med mer normalt klädda civila som av olika anledningar bryr sig om vad som händer med sjukvården nära fronten i ett krig. Nere vid podiet står Peter, en smal och snygg amerikansk läkare i kostym. Han ser ut som att han nyss kom ut från Sturehof, men i själva verket han han kommit hit från ett ukrainskt frontsjukhus i Donetsk. Han är här för att föreläsa för Insamlingsstiftelsen Sverige-Ukraina som arbetar med att understödja den ukrainska sjukvården under Rysslands utrotningskrig.

Krigssjukvårdens uppbyggnad
Ryggraden i den ukrainska krigssjukvården är stabiliseringspunkterna. De ligger nära fronten, bemannas ofta av frivillig vårdpersonal och är extremt utsatta. De utgör de mest attraktiva artillerimålen vid fronten. Stabiliseringspunkterna, sjukhusen och ambulanserna beskjuts avsiktligt och ibland även med exklusiva vapensystem. Peters sjukhus ligger nära fronten, och precis som de flesta sjukhus är det fortfarande i drift. Han själv har blivit bombad med Iskander (”det är som att världen slits sönder”) och har nedsatt hörsel på båda öronen. Därför grupperas stabiliseringspunkterna – som ovillkorligen hamnar inom räckvidd för det ryska eldrörsartilleriet – helst i källarutrymmen under robusta byggnader. Det är en miljö som knappast är klinisk, trots att ingreppen som utförs där är tämligen avancerade. Sjukhusen försöker man göra säkrare genom att använda plywood istället för glas och genom skyddsvallar. Civila sjukvårdsinrättningar har ofta väloljade kontaktvägar, rentav formella partnerskap, med militära enheter.

Att sätta stora röda kors på militära och civila ambulanser framstår som galenskap. Ryssarna ”njuter” av att skjuta på ambulanser enligt Peter. Militära ambulanser måste vara bepansrade, säger han. Civila ambulanser BÖR vara bepansrade. Märkningen har man plockat bort för länge sedan.

Vilka skador kan vi då vänta oss i ett krig?
För det första är skottskador otroligt ovanligt. Peter säger själv att han bara sett en skottskada – en civil som råkat vådaskjuta sig själv. Istället är det granatskador från artilleri och drönare som dominerar. Skadebilderna blir följaktligen ganska grisiga. Det rör sig oftast om multipla och komplexa skador. Splitterskador, tryckskador och kroppsdelar som krossats, och ofta kombineras olika sorters skador. Splitterskadorna är svåra att föreställa sig. Peter visar bilder på ett par fullständigt sönderslitna ben. En civil kvinna som senare dog. Det är fullständigt groteskt.

Skadorna förvärras av svårigheterna att evakuera skadade. Terrängen är öppen och ambulanserna beskjuts. Det kan ta 12-24 timmar för stridssjukvårdaren att få lämna över en patient. Alltså behöver stridssjukvårdarna kunna hålla liv i patienten i ett till två dygn med den utrustning som bärs i ryggsäcken. Detta är något som vi bör överväga att lägga in i vår utbildning av stridssjukvårdare. När patienterna till slut når stabiliseringspunkten eller sjukhuset har de ofta förlorat massor av blod. De är nedkylda, lider ofta av syrebrist i vävnaden (vilket leder till att blodet blir surt) och kan ha hamnat i blödningschock – dvs, att blodet inte kan koagulera normalt. Men patienternas liv kan fortfarande gå att rädda. 

Peter uttrycker även viss förvåning över skador som han inte sett. Lungkollaps är mycket sällsynt, och Peter menar att behandling av kollaps eller övertryck i lungorna – något som vi i svensk stridssjukvårdarutbildning lägger en del tid på – skulle kunna plockas bort i utbildningen. Den typen av skador är helt enkelt för ovanliga. Här kan man dock fråga sig varför skadorna är så ovanliga. Det skulle ju till exempel kunna vara så att de ukrainska stridssjukvårdarna saknar möjlighet att behandla dessa skador och att patienterna med dessa skador således dör innan de kommer till kvalificerad vård. Om svenska sjukvårdare tjänstgjorde vid fronten så skulle det alltså vara möjligt att Peter och hans kollegor skulle se avsevärt fler lungkollapser.

En intressant detalj som återkommer i mängder av vittnesmål från Ukraina är behandling av smärta. Som de flesta förstår är det extremt smärtsamt att få en lem penetrerad eller avsliten av splitter. Att sätta en tourniquet på denna lem orsakar en ännu starkare smärta. Patienten blir svårhanterad och smärtan ökar risken att patienten blöder ur (eftersom adrenalinet som smärtan orsakar ökar blodtrycket), skadar sig själv eller skadar den som försöker rädda patientens liv. Det är inte ett okänt fenomen att patienten själv lossar på tourniqueten eftersom smärtan är outhärdlig – och att följden blir att patienten dör. För att detta inte ska ske måste smärtan behandlas. Peter menar att stridssjukvårdare bör får ge ketamin, och går så långt som att föreslå att även vanliga soldater ska få ge ketamin, förutsatt att de har rätt utbildning för att inte döda patienten. I Försvarsmakten används fentanylklubbor, men tillgången på dessa är för mig oklar och det är knappast något som delas ut till värnpliktiga gruppsjukvårdare i fredstid. För att öka överlevnadsgraden bör tillgången säkras och fördelningen i krigstid bör vara generös.

”War is a mass casualty event”
Det massiva användandet av indirekt eld leder ofta till masskadeutfall. Att 30 individer skadas i en enda detonation är inte ovanligt. Det leder till att sjukvårdskedjan överbelastas. Det blir knappast bättre av att ryssarna specifikt försöker döda sjukvårdspersonal. Enskilda soldater behöver kunna axla ansvaret att rädda liv, transportera skadade och genomföra ganska komplexa livräddande åtgärder. Peter hävdar att varje soldat bör bära fem tourniqueter eftersom det är osannolikt att bara en eller två lemmar skadas. Han menar att även civila bör kunna använda tourniquet, eftersom de ofta hamnar i skottlinjen.

Mängden skador – även skadade fiender ska behandlas – leder till ständig brist på sjukvårdsmateriel. Ofta får man använda tillfällig materiel från byggvaruhus för att ersätta det man använder i fredstid. Det kan gå alldeles utmärkt, men det förutsätter att man vet vad man gör. Återigen handlar det om kunskapsspridning och övning. Om vi utgår ifrån att vi har allting i våra övningar så kommer vi inte att lära oss improvisera. Och kopplat till improvisation så bör sjukvårdspersonal räkna med att agera utanför sin ordinarie arbetsbeskrivning. Plötsligt så kan alltså en undersköterska behöva sy patienter med fiskelina, vilket knappast sker på den lokala vårdcentralen i fredstid. Peter beskriver tandläkare som nu agerar som kirurger. Alternativet är ju att ingen kirurgi utförs.

Något annat som tar slut är blod. Det går åt massor av blod. Här krävs stora lager av blod och att samhället sluter upp med bloddonationer kontinuerligt. Även här sker det tekniska framsteg. Med hjälp av frystorkad plasma kan blodersättning bäras med även i skyttegraven och administreras av stridssjukvårdare. Även detta kräver utbildning. Det kräver också en säkrad produktion. Men det är absolut inte omöjligt. 

Hjärnan och psyket i stålstormen
Hjärnskakningssymptom (och ännu värre skador på hjärnan) är något som vi ofta förknippar med tydliga smällar och slag mot huvudet. Det tycks dock vara synnerligen vanligt vid fronten trots att smällar mot huvudet är ovanliga. Peter menar att de flesta soldater han träffar har symptom. Trycket från artilleribrisaderna påverkar hjärnan, och med långa rotationer vid fronten blir påverkan påtaglig. Detta kommer sannolikt bli ett ämne för forskning framöver, men man kan konstatera att hjärnskakning kan ge allvarliga följder och att magnetröntgen knappast är något som kan utföras nära fronten. Det sker dock teknikutveckling som medger testning genom blodprov. Att behandla en hjärnskakning är egentligen inte svårt, men trycket vid fronten medger inte rotation av trupper. På båda sidor fortsätter soldater att strida trots dåligt läkta skador och obehandlade sjukdomar.

Det är inte bara trycker från explosioner som sliter på soldaterna. De är även mentalt slitna. Många soldater lider av posttraumatisk stress, även om de helst förnekar det. Peter menar att symptomen kan dämpas med enkla medel, genom att erbjuda soldaten att återfå kontrollen. Ofta rör det små saker – möjligheter att tvätta ansikte och händer, ta en dusch, att få en kopp varmt kaffe, en Snickers… Men även behandling av bagateller som nageltrång, skavsår eller småsår ger en känsla av återhämtning som stärker soldatens mentala motståndskraft. De flesta av oss kan känna igen oss i känslan, att plötsligt få tvätta håret, borsta tänderna eller få ett par nya strumpor i fält. Det är en obetalbar mental lättnad när ett irritationsmoment plötsligt försvinner i en annars hopplös situation.

Utrustning och utbildning
Några egna reflektioner kring skador och symptom är att vi fortfarande har låst oss vid situationer med enstaka väldigt allvarligt skadade soldater. Detta leder till att vi exempelvis bara har ett patienttäcke per grupp. Om vi kompletterade detta med enkla nödfiltar/värmefiltar (som kostar 30 kr/st) som ingår i norska och tyska soldaters sjukvårdskitt så skulle färre av oss troligen bli nedkylda eller frysa ihjäl i väntan på kvalificerad vård. Men problemet är egentligen inte någon enskild utrustningsdetalj. Riktlinjer kring vilken sjukvårdsutrustning som ska bäras av soldaten är sällan något som nått soldaten, och för övrigt finns det inga tilldelade sjukvårdsfickor till stridsvästen. Man hänvisas till en illasittande flerbruksficka inte är gjord för ändamålet.

Man skulle också kunna lägga till utbildning i att ge smärtstillande såsom ketamin eller fentanyl till våra stridssjukvårdare och gruppsjukvårdare. Här bör man också börja experimentera med autoinjektorer för ketamin, enligt Peter, för att enskilda soldater enkelt ska kunna lösa uppgiften på sig själva eller varandra. Om vi ska fortsätta förlita oss på fentanylklubbbor så måste kunskapen om hur dessa ska användas ingå i gruppsjukvårdarnas utbildning. ”The golden hour” (att en skadad soldat ska vara hos ett kvalificerat sjukvårdsteam i en klinisk miljö inom en timme) framstår som totalt världsfrånvänd. Att då utsätta en soldat med bortsprängt ben för obehandlad smärta under ett helt dygn torde ses som totalt omoraliskt av de flesta.

Försvarsmakten är en konservativ organisation. Trots att Rysslands krigsförbrytelser mot sjukvårdspersonal och angrepp mot sjukvården är välkända så envisas vi med att tydligt märka ut dem med röda kors. Det har till och med antytts att det på något sätt skulle vara brottsligt att INTE märka upp sjukvårdspersonal, sjuktransporter och ambulanser. Så är det givetvis inte. Det röda korset är tänkt att utgöra ett skydd. Om det skyddet inte respekteras utan det röda korset snarare ses som en måltavla så är det såklart idiotiskt att fortsätta använda det.

Funktionsherraväldet
Vi fastnar ofta i smala skrån i Försvarsmakten, och det tycks ofta finnas en skepsis mot att sprida kunskap utanför skrået. Det är som om vi tror att kunskapen i händerna på fel befattningshavare skulle kunna leda till att vederbörande börjar ta farliga initiativ. Det är också lätt hänt att låsa sig vid formella behörigheter snarare än personlig lämplighet. Här tror jag att det skulle finnas utrymme för en frivillig försvarsorganisation såsom FBU eller Röda Korset att öppna upp för utbildning och träning för både militär och civil sjukvårdspersonal.

Utöver det så bör vi nu inse vilka problem vi står inför inom militär sjukvård. För att låna en analogi från den militära logistiken så handlar det om ”pull” och ”push”. I nuläget måste förbandet kämpa tämligen hårt för att få ta del av Försvarsmaktens interna utbildning, trots att behovet är uppenbart. Denna utbildning borde istället TRYCKAS ut på förbanden. Detta bör tillåtas att ske även med viss påverkan på utbildningens kvalitet – hellre en acceptabel utbildning idag än en perfekt utbildning om tre år.

Hopp och beslutsamhet
Att ryssarna är hänsynslösa krigsförbrytare innebär inte att läget är hopplöst. Peters budskap är att om sjukvården är förberedd, övad och präglas av god moral och hög motivation så kommer den att kunna klara angreppet. Det var därför glädjande att se blåklädd personal från Nya Karolinska trängas med militärt uniformerad personal i salen. Det kan kanske ses som en illustration av hur det kommer se ut när uppgiften ska lösas. Skyttesoldater, undersköterskor, sjuksköterskor och läkare, som tar del av skarpa erfarenheter tillsammans.

Ministern för civilt försvar var extremt tydlig på Folk och Försvars rikskonferens. ”Det kan bli krig i Sverige”. Det är ett budskap som gett ekon ända till Ukraina. Peter repeterade ministerns budskap. Och så la han till en egen uppmaning: ”Lär av våra misstag – låt inte Ukrainas uppoffringar vara förgäves.”

Avslutningsvis. Kriget pågår fortfarande med rasande kraft. Det är inte läge att sänka garden eller att överge Ukrainas folk. Volontärer vid fronten vittnar om att stödet minskar. Samtidigt tycks de stora hjälporganisationerna oförmögna att göra nytta. Att stötta Insamlingsstiftelsen Sverige-Ukraina gör skillnad för den ukrainska sjukvården. Om du hellre vill stötta den ukrainska försvarsmakten militärt så rekommenderas Drones2Ukraine (som levererar drönare) eller Blågula Bilen (som levererar det mesta). Din femtilapp gör skillnad. Din tusenlapp gör mer skillnad. Men ditt ovillkorliga moraliska stöd gör också skillnad.

Heroiam slava.

Andreas Braw
Redaktör
Militär Debatt